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La Cumbre Global de la Evidencia

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Del 13 al 16 de septiembre,  2017, se realizó el coloquio Cochrane en Ciudad del Cabo, Sudáfrica. Pero éste no fue un coloquio normal. En esta ocasión fueron cinco organizaciones las que unieron esfuerzos para celebrar la primer Cumbre Global de la Evidencia:

  • Cochrane, colaboración internacional dedicada a la síntesis de evidencia en salud.
  • La Colaboración Campbell, dedicada a la síntesis de evidencia para lograr cambios sociales y económicos.
  • El Instituto Joanna Briggs, también dedicado a la síntesis de evidencia en salud.
  • G-I-N, la red internacional de guías de práctica clínica.
  • Sociedad Internacional para la Atención Sanitaria basada en la Evidencia, ISEHC.

La academia

El lema de la Cumbre fue “Usar la evidencia para mejorar vidas”, y las sesiones plenarias estuvieron divididas en bloques diarios que abarcaron desde el uso de evidencia para cambiar África hasta su empleo para luchar en contra de aquellos que dicen tener “hechos alternativos” y acusan de que existen los “fake news”.

En particular, las tres plenarias del último día, en el bloque de la “Evidencia en la Era de la Post-Verdad” estuvieron muy interesantes. Destacó mucho cómo la evidencia nunca va a poder ser suficiente para provocar un cambio, siempre se necesita comunicar de una forma carismática y acompañada de un buen cuento o anécdota.

Al igual que todos los años, hubo una enorme cantidad de interesantes talleres y sesiones especiales durante el evento. Y como esta cumbre no sólo abarcó salud, fue claro el impacto que tiene la síntesis de evidencia en otras ramas como la educación, la economía y las ciencias ambientales.

Novedades de Cochrane

Como noticias de Cochrane, destacaron los próximos lanzamientos de la nueva y mejorada Cochrane Library que incluirá el motor de búsqueda de Epistemonikos además de todas las revisiones en español de la Biblioteca Cochrane Plus; del nuevo RevMan web; de los recursos educativos Cochrane Classmate y los módulos interactivos de Cochrane Training; el anuncio de las nuevas redes temáticas. Y por supuesto, se vio el impacto que tiene Iberoamérica en Cochrane con la impresionante estadística de que el 45% de las visitas al sitio web de la colaboración proviene de navegadores en español.

Nuestra participación

En esta Cumbre hubo un taller y una sesión especial referentes al proyecto Informed Health Choices, cuyo propósito es ayudar a las personas a evaluar afirmaciones sobre tratamientos.

Ligado a este proyecto presentamos un póster sobre la validación psicométrica de un cuestionario que mide las habilidades de las personas para evaluar afirmaciones.

En otra participación, dos estudiantes de medicina de la Universidad Autónoma de Sinaloa, representando a su equipo, presentaron el uso de revisiones Cochrane y el sistema GRADE en las guías de práctica clínica mexicanas. El trabajo de Cindy, Itzel, David, Juan Daniel y Josué demuestra que sólo se necesita interés y un poco de esfuerzo para sobrepasar fronteras, y en lo personal es una satisfactoria resolución del año en el que impartí clases en dicha universidad. Espero que éste sea el primero de muchos, en una larga carrera abogando por una buena práctica médica.

Otro anuncio digno de compartirse fue la incorporación de nuestra compañera Gladys Faba, del Instituto Nacional de Salud Pública a la Junta de Gobierno de Cochrane.

Lo social

Finalmente, y como era de esperarse, el evento tuvo el ritmo y sabor del continente. Grandioso.

El siguiente coloquio se realizará en Edimburgo, Escocia, del 15 al 18 de septiembre del 2018, y todo apunta a que los pacientes tendrán una importante participación.

Giordano Pérez Gaxiola
Centro Colaborador Cochrane
Hospital Pediátrico de Sinaloa


No le creas sólo por ser metaanálisis

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Un solo estudio rara vez da suficiente certeza como para recomendar algo en salud. Hay cosas que pueden suceder por azar. El número de participantes en el estudio, el número de desenlaces clínicos, la manera de asignar los tratamientos a cada grupo, el efecto placebo, el seguimiento de los pacientes, etc., todo ello tiene un impacto en dicha certeza. De ahí la importancia de tratar de juntar todos los estudios que existan tratando de responder una misma pregunta. Precisamente ése es el objetivo de las revisiones sistemáticas.

Los autores de una revisión de calidad se formulan una pregunta clínica específica y escogen el tipo de estudio más apropiado para responderla. Luego buscan todos los estudios que se han realizado (no sólo los publicados y no sólo los que estén en su idioma natal). Después analizan la calidad de los mismos, lo cual es crítico (no todo lo que brilla es oro). Finalmente analizan los resultados, los combinan cuando es apropiado, y los interpretan. Y todo debe ser transparente, con los métodos explícitos, de manera que si alguien replica la revisión debería llegar a las mismas conclusiones.

Pero sería un error considerar a ciegas las conclusiones de una revisión sistemática que incluye un metaanálisis como la mejor evidencia. Las revisiones también pueden tener sesgos. El hecho de que en el título del artículo contenga las palabras “revisión sistemática” o “metaanálisis” no significa que debamos confiar en él como para informar nuestra práctica clínica. Hoy me compartieron dos ejemplos que ilustran esto a la perfección.

El primero es un metaanálisis sobre un medicamento para la tos. Si tú usas ese jarabe, automáticamente te alegrarán sus conclusiones. ¡Pero resulta que los autores no analizaron la calidad de los estudios que encontraron! ¿Cómo puedes saber si creerle a los resultados si no checas primero si están bien hechos los estudios?

El segundo es un artículo más moderno y con más caché. Se trata de un metaanálisis en red: un análisis matemático para comparar diferentes tratamientos aún cuando no haya estudios que los comparen directamente entre sí. Los autores ponen gráficas impresionantes en sus resultados, pero no analizan de manera la calidad de los estudios, al menos no de forma explícita, sólo la asignan en una tabla.

Resulta increíble que a pesar de que existan lineamientos para elaborar y reportar revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis, como el PRISMA, aún haya revistas que publiquen revisiones así. Pero bueno, al final las revistas también son negocios y quieren artículos “taquilleros”.

¿Qué nos queda? Tener en mente que no necesariamente le debemos creer a un artículo a pesar de que se titule “revisión sistemática” o “metaanálisis. Siempre, siempre, debemos leer con cuidado. Si no lo hacemos, daremos tratamientos que tal vez no son eficaces o, en el peor de los casos, que pudieran ser dañinos.

Giordano Pérez Gaxiola
Centro Colaborador Cochrane
Hospital Pediátrico de Sinaloa

Crónica de una revisión anunciada

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Todo comenzó cuando un colega me trajo una muestra médica de un fármaco que nunca había escuchado, la esmectita. ¿Esmectita? ¿Smectita? ¿Diosmectita? ¿Diosmíodemivida? ¿Qué es eso?

Este medicamento se promociona para tratar la diarrea aguda infecciosa, una de las enfermedades con mayor prevalencia a nivel mundial. Curiosamente, se trata de una “arcilla medicinal”. En ese punto, me imaginé a un niño comiendo lodo para quitarle la diarrea.

Busqué en la Biblioteca Cochrane y no encontré ninguna revisión sistemática al respecto. Así que se abrió una ventana de oportunidad.

Siguiente paso, contactar al grupo revisor Cochrane correspondiente. En este caso se trataba del grupo de enfermedades infecciosas. Esto facilitó las cosas porque ya habíamos trabajado con ellos en una revisión previa. Nos registraron el título, luego escribimos el protocolo y siguió elaborar la revisión.

Durante el proceso, nos topamos con las dificultades habituales: artículos en otros idiomas para los que tuvimos que conseguir una traducción; dificultad para conseguir el texto completo de dos artículos realizados hace más de 30 años; estudios en los que no estaba exactamente lo que buscábamos, o en los que faltaban datos. Pormenores de cualquier revisión sistemática.

Al final, incluimos 18 ensayos clínicos y concluimos que la esmectita, aunada a la rehidratación oral:

  • Podría reducir la duración de la diarrea aproximadamente 1 día.
  • Podría incrementar la proporción de niños curados al 3er. día.
  • Podría reducir un poco el gasto fecal.
  • No sabemos si reduce la frecuencia de las evacuaciones.
  • No parece tener ningún efecto en cuanto a hospitalizaciones
  • Probablemente no tiene ningún efecto en cuanto a la necesidad de rehidratación intravenosa.
  • No parece tener efectos secundarios relevantes.

Lo sé, lo sé. Podría. Parece. No parece. Son palabras que no suenan concluyentes. Pero ésa es la realidad. Aún con 18 ensayos clínicos realizados existe algo de incertidumbre, tanto por la calidad de los estudios como por la inconsistencia de algunos resultados.

¿Valdrá la pena emplear este tratamiento en todos los niños con diarrea? No. ¿En algunos? Tal vez sí. Como con cualquier intervención, tendremos que hacer un balance entre los resultados de esta revisión, el entorno en el que vivimos, las preferencias del paciente, y el costo del medicamento.

Así fue cómo un padre, un hijo, y un par de latinos viviendo en Canadá, publicaron una revisión. Y vivieron felices para siempre… hasta que tenga que actualizarla.

Giordano Pérez Gaxiola
Centro Asociado Cochrane
Hospital Pediátrico de Sinaloa

Pérez-Gaxiola GCuello-García CAFlorez IDPérez-Pico VMSmectite for acute infectious diarrhoea in childrenCochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 4. Art. No.: CD011526. DOI: 10.1002/14651858.CD011526.pub2.

*La opinión emitida aquí es personal y no necesariamente refleja la de Cochrane ni la del Hospital Pediátrico de Sinaloa. 

Un cuestionario contra los fake news en salud

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Leído en WhatsApp: una canción para sanar el cáncer, el pánico y la psicosis.
En Facebook: el sexo elimina piedras en los riñones.
En un comercial de televisión: el agua de pepino y jengibre ayuda a desinflamar y quemar grasas.

Todos los días, por todos lados, nos topamos con afirmaciones acerca de tratamientos, menjurjes y remedios que alivian algo. ¿A cuáles les hacemos caso? Automáticamente, a las que van acorde a nuestras creencias previas. Y las decisiones que tomemos al respecto afectarán nuestra salud. En eso se basa el proyecto Informed Health Choices. 

Este proyecto es una colaboración internacional cuyo objetivo es que todas las personas tengan la capacidad de evaluar afirmaciones sobre tratamientos para que tomen mejores decisiones. Para esto se han creado una serie de recursos educativos que incluyen una lista de conceptos claves a entender, un cuestionario llamado CLAIM para evaluar las habilidades de las personas, historietas y podcasts para enseñar los conceptos claves a niños o a adultos, y una biblioteca de herramientas de aprendizaje. Muchos de los recursos ya están traducidos al español.

Durante el 2016 hicimos la traducción al español de 22 preguntas del cuestionario CLAIM y realizamos una validación psicométrica en niños y adultos en Culiacán, México. En pocas palabras, quisimos ver si las personas entienden las preguntas del cuestionario en español. Después del análisis, nos quedamos con un set de 18 preguntas que ya pueden ser usadas para ver si las personas, desde niños de 10 años, pueden entender los siguientes conceptos:

  • Las anécdotas no son evidencia confiable.
  • Asociación no necesariamente significa causalidad.
  • Ten cuidado con los conflictos de intereses.
  • Evita expectativas poco realistas.
  • Las comparaciones de tratamientos son necesarias
  • Las comparaciones deben hacerse entre grupos similares.
  • Cuando sea posible, las personas no deben saber qué tratamiento están recibiendo.
  • Los estudios pequeños pueden tener resultados engañosos.
  • Los resultados de un solo estudio pueden ser engañosos.
  • Los tratamientos pueden tener tanto efectos beneficiosos como dañinos.
  • Los estudios deben medir desenlaces que sean importantes.

El estudio fue publicado este mes en Gaceta Médica de México.

Giordano Pérez Gaxiola
Centro Cochrane Asociado
Hospital Pediátrico de Sinaloa

Pérez-Gaxiola G, Austvoll-Dahlgren A. Validación de un cuestionario para medir la habilidad de la población general para evaluar afirmaciones acerca de tratamientos médicos. Gac Med Mex. 2018;154:480-495.

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