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Covidence, un recurso más para crear revisiones

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Los primeros pasos al realizar una revisión sistemática (buscar, escoger artículos, decidir cuáles incluir…) pueden llegar a ser tediosos. Más si se hace todo de forma manual. Con esto en mente, un grupo de australianos lanzaron Covidence, un sitio de internet que promete facilitar todo este proceso y que llega como competencia del software de nuestros colegas argentinos, EROS

A primera vista tiene una interfaz sencilla e intuitiva. Y resaltan herramientas muy útiles como importar y exportar a RevMan.

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El gran pero, al parecer será un servicio de suscripción. Sólo te permitirá crear una sola revisión gratis. En un mundo de voluntarios, el precio será un gran obstáculo.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa 


Top 10 de conductas pediátricas

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Bueno, lo que comenzó como el Top 5 de conductas pediátricas, ahora ya va en Top 10.

La Academia Americana de Pediatría, a través de la iniciativa Choosing Wisely, agregó 5 conductas a la lista:

  • No prescriba altas dosis de dexametasona (0.5 mg/kg /día) para la prevención o el tratamiento de la displasia broncopulmonar en el niño prematuro.
  • No realice análisis para determinar alergias alimentarias sin tener en cuenta el historial médico.
  • Evite el uso de bloqueadores de ácidos y agentes de movilidad como la metoclopramida (genérico) para el reflujo gastroesofágico fisiológico (GER) que no se manifiesta con esfuerzo, no duele y no afecta el crecimiento. No recete medicamento para los niños con episodios de regurgitación inocua o reflujo que no hace daño.
  • Evite el uso de cultivos de vigilancia para la detección y el tratamiento de la bacteruria asintomática.
  • Los monitores de apena para uso en el hogar no deben usarse sistemáticamente para prevenir el síndrome de muerte súbita del lactante, SMSL (SIDS, por sus siglas en inglés.)

Aprovechemos y hagamos un repaso de las anteriores:

  • No recetar antibióticos para faringitis aguda, a menos que el paciente tenga alguna prueba diagnóstica positiva para estreptococo.
  • No pedir estudios de imágenes en niños con traumatismo craneoencefálico leve, a menos que exista pérdida del estado de alerta o algún otro factor de riesgo.
  • No referir de primera instancia a niños con otitis media con derrame.
  • Aconsejar que los pacientes no usen medicamentos para la tos o el resfriado común.
  • Usar esteroides inhalados para el control de asma de manera apropiada.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

Oseltamivir, la controversia continúa

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Para los que no conocen la saga del oseltamivir, el BMJ tiene un interactivo historial al respecto. En breve: en la pandemia del 2009 un pediatra japonés cuestionó las “pruebas” que existían para recomendar el oseltamivir y contactó a la Colaboración Cochrane para que las revisara. A finales del 2009, investigadores independientes, autores del BMJ y Cochrane, contactaron a la farmacéutica, Roche, para solicitar todos los estudios realizados sobre la eficacia del oseltamivir para influenza. Más de la mitad estaban sin publicarse. Después de 3 años de riñas, Roche liberó los estudios, y a su vez convocó a su propio grupo de expertos, apodado MUGAS, para que hicieran su propia revisión de la evidencia.

Hoy se publicó la actualización de la revisión sistemática del BMJ/Cochrane sobre la eficacia del oseltamivir para prevenir y tratar influenza en adultos y niños. La revisión incluye decenas de estudios, y analiza los reportes individuales y antes no publicados de los pacientes en dichos ensayos. En total se revisaron más de 150,000 páginas.

Los resultados son los siguientes: el oseltamivir,

  • reduce la duración de síntomas de influenza en adultos por 16.8 horas (IC95% 8.4 a 25.1 hrs)
  • reduce la duración de síntomas en niños sanos por 29 horas (IC95% 12 a 47 hrs)
  • no reduce la duración de síntomas en niños con asma
  • no reduce las hospitalizaciones en adultos
  • no hay información para saber si reduce las hospitalizaciones en niños
  • no reduce neumonías en niños
  • no reduce el riesgo de bronquitis, otitis media, sinusitis ni cualquier complicación clasificada como severa o que obligara a abandonar el estudio al paciente
  • aumenta el riesgo de náusea, vómito y cefalea
  • aumenta el riesgo de alteraciones psiquiátricas, riesgo que parece ser dosis dependiente, y que sólo se observó cuando el oseltamivir se usó como profilaxis

Con esta actualización, tanto el BMJ como Cochrane han hecho un llamado a todos los organismos sanitarios para que se revisen las políticas en salud sobre el manejo de la influenza.

Aún no ha sido anunciado el análisis del grupo MUGAS, financiado por la farmacéutica. Seguramente, habrá contraste tanto en los resultados como en las conclusiones. Así que el cuento aún no termina.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

Vacunas y mensajes contraproducentes

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miedo a las vacunas

Aún cuando las vacunas son una de las mejores intervenciones de salud pública, gracias a mala investigación y poca ética (ej. el fraude de Wakefield), y a las maravillosas anécdotas (léase con sarcasmo) de celebridades como Jenny McCarthy, algunos padres cuestionan su eficacia y seguridad. Esto ha provocado epidemias de sarampión, tos ferina, y otras enfermedades, de una magnitud que no se veía desde hace décadas.

Los pediatras hacemos nuestro esfuerzo para mantener una buena tasa de vacunación en México. Algunos incluso damos pláticas e inundamos redes sociales con información que consideramos válida.

Vacunas, ¿valen la pena? from Giordano Pérez-Gaxiola on Vimeo.

Pero algo que al menos yo no había considerado es que nuestro esfuerzo puede ser contraproducente.

El mes pasado se publicó un estudio en la revista Pediatrics, en la cual se evaluó el impacto de distintas formas de dar información en las actitudes de padres respecto a las vacunas.

Los autores reclutaron casi dos mil padres de una red nacional e hicieron una primera encuesta para explorar actitudes hacia la vacunación. En un segundo tiempo, hicieron una encuesta experimental. Al azar, se les asignó a los padres uno de cuatro tipos de mensajes pro-vacunación:

  1.  Corrección de información errónea. En este mensaje, escrito con términos simples, con información del CDC, se daba la evidencia que demuestra que la vacuna triple viral no causa autismo.
  2. Riesgos de la enfermedad. En este mensaje, también escrito en términos simples, se enumeraban los síntomas y los riesgo del sarampión, la rubeola (incluyendo la congénita) y las paperas.
  3. Anécdota sobre la enfermedad. Se narraba la anécdota de una madre que tuvo hospitalizado por sarampión a su hijo de 10 meses.
  4. Imágenes de la enfermedad. Se mostraban fotos explícitas de niños con sarampión, rubeola congénita y paperas.

Los resultados son alarmantes. Al presentarles cualquiera de estos mensajes prácticamente no hubo cambio hacia una actitud más favorable por parte de los padres. En el caso del mensaje corrigiendo información errónea, los padres redujeron su creencia de que la vacuna triple viral causara autismo. Pero cuando existía ya una actitud contra esa vacuna, al presentarles ese mensaje estos padres disminuyeron sus intenciones de ponérsela a sus hijos.

Sorprende también que el mensaje que incluía una anécdota aumentó la percepción de que la vacuna puede causar efectos adversos graves. Esto es completamente contrario a lo que narraba la historia y a lo que hubiéramos esperado.

Dentro de lo bueno, cuando los padres tenían una actitud favorable previa, los mensajes parecían reforzar sus deseos de continuar vacunando a sus hijos.

¿Qué nos queda?

En México aún tenemos muy buena tasa de vacunación. Esto ha evitado que epidemias como la del sarampión lleguen a nuestro país. El estudio, hecho en EEUU, nos da un par de enseñanzas: debemos de continuar nuestro esfuerzo y seguir “predicando a los evangelizados”. Proveer de información válida a los papás es nuestra obligación ética, y puede permitir que los papás que tienen actitudes favorables hacia la vacunación sigan así. Por otro lado, debemos seguir estudiando cuál es la mejor manera de presentar información a papás que “no creen” en las vacunas porque nuestros mensajes pueden ser contraproducentes.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

Profilaxis para niños con IVU

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Finalmente, el esperado ensayo clínico de acrónimo RIVUR ha sido publicado. Los resultados no sorprenden. En niños con reflujo vesicoureteral, la profilaxis con antibióticos disminuye el número de recurrencias de infecciones urinarias. Pero aumenta la resistencia bacteriana, y no reduce hospitalizaciones ni cicatrices renales. Como siempre, tendremos que individualizar nuestros tratamientos considerando el riesgo de nuestro paciente.

Aquí les comparto una presentación al respecto.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa
Centro Colaborador Cochrane

El porqué de las revisiones sistemáticas

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No encuentro razón por la cual acumular los resultados de todos los estudios publicados sobre un mismo tema sea cuestión de debate. Si no conocemos todo lo que se ha hecho, ¿cómo sabemos si un tratamiento sirve, o si la exposición a algo es dañina, o si una prueba diagnóstica es exacta? ¿cómo sabemos si un nuevo ensayo clínico es ético o justificable?

Este mes se publicó en PLOS ONE una recopilación histórica de cómo acumulando hallazgos de investigación se han salvado vidas, o al revés, de cómo no hacerlo ha perjudicado o resultado en pérdida de dinero y recursos. Unos ejemplos ilustran cómo resultados positivos de algunos tratamientos se volvieron no tan magníficos o incluso negativos. Otros ejemplos ilustran cómo resultados negativos se volvieron positivos. Y otros más cómo por más estudios que se hicieron las conclusiones se mantuvieron estables.

Es una lectura interesante para todos y el texto completo está gratuito en la página de PLOS ONE.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

Comunicando los beneficios de las vacunas

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Hace poco comentábamos el reto de lograr una buena comunicación con los pacientes respecto a la vacunación. En esa entrada concluimos que debemos seguir investigando cuál es la mejor manera de transmitir la información.

En la revista Pediatrics acaba de publicarse un estudio interesante que compara 4 formas de presentar información sobre la vacuna triple viral (MMR). Mediante una encuesta nacional se entrevistaron 802 papás a quienes aleatoriamente se les presentó alguno de los siguientes mensajes y después se les preguntó si vacunarían a sus hijos:

  1. Información del CDC sobre la vacuna MMR.
  2. Información del CDC sobre la vacuna MMR e información con énfasis en los beneficios de la vacuna para el niño.
  3. Información del CDC sobre la vacuna MMR e información con énfasis en los beneficios de la vacuna para la sociedad.
  4. Información del CDC sobre la vacuna MMR e información con énfasis en los beneficios de la vacuna para ambos, el niño y la sociedad.

Más papás que recibieron el mensaje con énfasis en el beneficio del niño respondieron que vacunarían a sus hijos, en comparación a los que recibieron el mensaje sólo con información del CDC o con énfasis en el beneficio a la sociedad. El mismo efecto a favor de poner la MMR se observó en los que recibieron el mensaje con énfasis en ambos, niño y sociedad.

Tal vez sea una reacción natural. Si le beneficia a mi hijo, excelente. Si le beneficia a mi hijo Y a la sociedad, también muy bien.  Pero si sólo me dices que le beneficia a la sociedad… mmm.

Lo importante es transmitir la información de una manera clara, entender y responder cuáles son las dudas de los pacientes hacia la vacunación.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

Tribus de MBE

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Acaba de lanzarse un nuevo número de Evidencias en Pediatría. Además de los interesantes artículos valorados críticamente, donde destaca la interminable historia de la profilaxis con antibióticos para niños con reflujo vesicoureteral (AVC, editorial, entrada previa al respecto), también hay un editorial crítico y a la vez cómico sobre la MBE. 

En dicho editorial se hace un análisis FODA (o DAFO… al parecer en España ordenan al revés las letras), una de esas cosas que son comunes en empresas y organizaciones, de la medicina basada en pruebas.  Es un análisis detallado que vale la pena leer.

Y al final hacen una descripción genial de “tribus” urbanas asociadas a la MBE: Cochranitas, CASPeros, Metanófilos y Uptodateros. Me gustó que hacen una parodia del fanatismo al que se puede llegar.

No se lo pierdan: “Análisis DAFO de la Medicina basada en pruebas y nuevas tribus urbanas“.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa


Coloquio Cochrane 2014

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cochranehyd

Del 21 al 26 de septiembre se realizó el 22o. Coloquio Cochrane en la ciudad de Hyderabad, India. He aquí algunas notas del evento.

Plenarias

Lisa Bero inició el Coloquio hablando del impacto de Cochrane y los esfuerzos para que sea una colaboración global.

Para asegurar que Cochrane sea relevante para países de ingresos medio y bajo, es esencial que gente de esos países participe.

Gordon Guyatt presentó el punto de vista de McMaster. Enlistó los nuevos principios de la MBE:

  1. La toma de decisiones requiere sumarios sistemáticos de las mejores pruebas.
  2. Algunas pruebas son más confiables que otras.
  3. La evidencia nunca es suficiente, se necesita tomar en cuenta valores y preferencias de pacientes.

También presentó varios proyectos en curso, incluyendo la nueva tabla interactiva de sumario de resultados.

Y en una presentación oral aparte analizó por qué la OMS tiene guías clínicas con recomendaciones fuertes (según GRADE) pero basadas en estudios de baja calidad de evidencia.

La Dra. Menon dio una dura plenaria sobre cómo aterrizar el mensaje de Cochrane donde realmente se requiere: donde se toman decisiones sanitarias. Habló de la triste situación social en la que viven las mujeres en la India y recibió aplausos en varios puntos de su conferencia.

Gabriel Rada, creador de Epistemonikos, dio una de las mejores plenarias. Narró de forma amena la experiencia de su universidad en Chile, desde sus fracasos iniciales hasta lograr un centro establecido. Para deleite de los asistentes se refirió a Cochrane como una religión y también como la cúspide de la evolución del profesional de la salud.

Talleres y sesiones

El programa del Coloquio se divide en sesiones plenarias, talleres, presentaciones orales, presentación de póster y juntas de trabajo.

Hubo una sesión sobre la colaboración entre Cochrane y Wikipedia. Mencionaron que las revisiones Cochrane han sido citadas casi 8000 veces en artículos de salud en Wikipedia. Claro, hablaron también de las debilidades de Wikipedia, pero es interesante todo lo que están haciendo para siempre tratar de mejorar la calidad de sus artículos. Un dato que me pareció interesante es que la escuela de medicina de UCSF tiene una optativa para sus estudiantes en la que pueden pasar un tiempo como editores de Wikipedia.

Un taller divertido, que también sirvió para discutir varios puntos de la lista de control de calidad de las revisiones Cochrane, MECIR, fue uno llamado “Quién quiere ser meta-analista”, parodia de “Quién quiere ser millonario”. Me tocó ser el concursante y perdí en la última pregunta.  De cualquier forma, el premio de consolación estuvo genial, un auténtico papiro egipcio.

Otro interesante taller fue el de cómo generar una matriz de la evidencia en Epistemonikos.

La creación de estas matrices aún está en versión beta, pero es un recurso interesante y útil, principalmente en tres momentos en la creación de revisiones sistemáticas: al generar la pregunta, inmediatamente antes de publicar la revisión, y al querer actualizarla.

Como parte del congreso tuvimos la oportunidad de presentar el trabajo Online filter bubbles and confirmation bias in health care: narrative of a vaccine skeptic, y de presentar un póster sobre Testing Treatments interactive.

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El lado social

Hubo varios detalles que hicieron el coloquio un evento inolvidable, empezando por la ciudad sede. Visitar la India es una experiencia intensa.

El coloquio comenzó con un coctel de bienvenida y terminó con una noche de Bollywood. En ambos hubo tanto profesionales en escena, como participación de los asistentes. No cabe duda que los cochranitas son (¿somos?) una secta especial.

El próximo año el Coloquio se realizará en la ciudad de Viena, Austria.

Cómo escribir artículos científicos

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escritura

Voy a aventurarme y asumir que los lectores de este blog tienen cierta afinidad por la investigación médica. A veces podemos tener un caso clínico interesante o una tesis olvidada y traer el gusanito de querer publicarlo pero no sabemos por dónde empezar.

Esta serie de artículos de acceso libre ofrece una excelente guía al respecto:

  1. Cómo empezar
  2. Título y abstract
  3. Introducción
  4. Métodos
  5. Resultados
  6. Discusión
  7. Tablas y figuras
  8. Referencias
  9. Autoría
  10. Elección de revista
  11. Cómo someter a publicación
  12. Respuesta a revisores

Espero les sean de utilidad.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

Guía de Facebook para médicos

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En realidad el título debería ser “Miniguía con 3 tips para médicos que usan Facebook: listas de amigos, suscripción a páginas y cómo guardar contenido para más tarde”.

El riesgo de hacer entradas como ésta es que en poco tiempo se vuelven obsoletas. Además, en algunos países está muy restringida la interacción de médicos con pacientes en Facebook. Pero bueno, si les sirve de algo ya habrá cumplido el objetivo.

Listas de amigos

Para qué

Tener listas de tus amigos en Facebook sirve, entre otras cosas, para restringir quiénes ven tus publicaciones.

Cómo hacerlo

Sencillo. Simplemente ve a a tu perfil. Entra a tus amigos y verás que cada uno tiene un menú. En él, hay una opción para “Agregar a otra lista…”  Ahí puedes agregarlos a listas preestablecidas, o hasta abajo hay una opción para crear una lista nueva.

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Como sugerencia, dos de tus listas pueden ser “Amigos médicos” y “Pacientes”. Así, si quieres compartir un artículo médico puedes hacerlo sólo con tus colegas:

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O tal vez quieres compartir un anuncio de tu consulta a tus pacientes. El procedimiento sería el mismo, sólo seleccionando la lista correspondiente:

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Una vez que tengas listas hechas, te aparecerán en la columna de la izquierda de la página principal. Así podrás a entrar a ver qué publican tus amigos de esas listas, y agregar ahí mismo otros amigos a la lista que tú elijas.

Suscripción a páginas

Para qué

En tres palabras: educación médica continua. La mayoría de las páginas médicas que visitamos, ya sean de asociaciones, colegios o revistas, tienen su correspondiente página de Facebook. Así que podemos aprovechar esto y usar esta red social para mantenernos actualizados.

Cómo hacerlo

Entra a una página que frecuentes y busca si tiene el ícono de Facebook.

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Si sí, entra, ponle “Me gusta” y listo. Ya quedaste suscrito y te aparecerán, mezcladas con los posts de comida y selfies de tus amigos, noticias médicas de la página que te interesa.

Guardar contenido

Para qué

Frecuentemente te toparás artículos o enlaces que te parezcan interesantes pero no tendrás tiempo para leerlos. Facebook permite guardarlos para después.

Cómo hacerlo

Cuando te topes un artículo que te interese, abre el menú de la esquina superior derecha. Ahí hay una opción para guardarlo para más tarde:

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Cuando lo hagas, te aparecerá una nueva opción en tu página principal donde estará todo tu material guardado para que lo leas cuando -estés en el baño- tengas tiempo.

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Usar Facebook puede ser un tema delicado. Por eso, como tip extra, aquí está el Manual de Estilo para Médicos y Estudiantes de Medicina, publicado por la Organización Médica Colegial de España.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sin

Evitar lactosa en niños con diarrea

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Uno de los grandes avances de la medicina en el Siglo XX fue la introducción de la terapia de rehidratación oral. Gracias a este simple y barato tratamiento, la mortalidad por diarrea aguda prácticamente desapareció en países de medio y algo ingreso. También se redujo la mortalidad en los países de bajo ingreso, pero aún hay trabajo por hacer. Este trabajo incluye el plan de la OMS para erradicar las muertes por diarrea prevenibles en el año 2025 (WHO 2013). Ésa es la prioridad, pero otro paso importante es reducir las molestias de la enfermedad.

La diarrea aguda en niños es comúnmente causada por gastroenteritis infecciosas. La etiología más frecuente sigue siendo el rotavirus (aunque gracias a la vacuna también ha disminuido). Y como muchas infecciones producen una intolerancia transitoria a la lactosa, suena lógico evitarla por un tiempo.

Lógico, sí. ¿Pero práctico?

Los lactantes son los más afectados por la diarrea aguda, y la leche (ya sea humana o de vaca) es un componente importante de su dieta. ¿Podemos quitar la lactosa? La respuesta es sí otra vez, pero surgen muchas preguntas. ¿Suspendemos temporalmente la lactancia para evitar la lactosa de la leche materna? ¿Cambiamos a una fórmula sin lactosa? ¿Diluimos la fórmula para reducir la concentración de lactosa?

Más importante, ¿vale la pena? ¿Qué tanto ayuda?

Una revisión Cochrane (MacGillivray 2013)  examinó el efecto de evitar la lactosa en niños menores de 5 años con diarrea aguda. La revisión incluyó 33 ensayos clínicos (2,973 niños) y concluyó que una dieta libre de lactosa reduce la duración de la diarrea por 18 horas. También reduce las “fallas al tratamiento”, definidas en la revisión como la descontinuación del tratamiento o retiro del estudio o cambio en el manejo nutricional por empeoramiento de la diarrea o vómito.

Hay algunos pormenores de la revisión. La mayoría de los estudios fueron realizados en los 80’s y 90’s, cuando no había vacuna de rotavirus. En ese entonces, los estudios clínicos no seguían guías estrictas para sus reportes, así que la calidad de la evidencia varía de moderada a muy baja. Además, ningún estudio se realizó en países de bajo ingreso. Y la mayoría excluía niños con lactancia exclusiva o no tenía información acerca de la lactancia.

Diluir fórmulas que contienen lactosa no parece beneficiar. Y ninguna de las opciones terapéuticas tuvo un efecto significativo en la necesidad de hospitalizar, la duración de estancia hospitalaria, o el volumen de las deposiciones.

Entonces, ¿qué hacemos?

Casi un día de reducción de la diarrea probablemente suena bien a cualquier mamá o papá. Sin embargo, sólo podemos aplicar los hallazgos de la revisión a niños que son alimentados principalmente con fórmula y que viven en países de medio o alto ingreso. El enfoque del tratamiento debe seguir siendo la hidratación oral. Evitar la lactosa, así como otros tratamientos suplementarios como probióticos o zinc pueden considerarse en algunos casos.

Traducción de la entrada publicada en el blog del Ámbito Pediátrico de Cochrane.

Giordano Pérez Gaxiola
Centro Colaborador Cochrane
Hospital Pediátrico de Sinaloa

¿Google basado en evidencia?

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La calidad de información en salud en internet es variada. Eso es obvio. Si sabemos cómo y dónde buscar podemos encontrar información válida. Incluso sin saber hacerlo por lo general encontramos buena información.  Pero, ¿se imaginan si Google nos ayudara mostrándonos en sus resultados algún tipo de puntaje o símbolo en base a la evidencia científica de cada página?

Esto es precisamente lo que Google está estudiando. Están viendo la posibilidad de modificar su motor de búsqueda para que en vez de basarse en los enlaces que tiene cada página se tome en cuenta la calidad de la información contenida. Esto lo están intentando con un modelo probabilístico que genera un puntaje de confiabilidad llamado “Knowledge-Based Trust“. Un comunicado del CMAJ hace mención al respecto.

En otras ocasiones hemos discutido cómo la internet, y más específicamente la personalización de la internet, puede alimentar creencias erróneas en salud (como los mitos sobre las vacunas), así que ésta es una noticia alentadora.

Claro, esto apenas se está estudiando, pero se vale soñar.

Giordano Pérez Gaxiola
Centro Colaborador Cochrane
Hospital Pediátrico de Sinaloa

El curioso caso del benzonatato

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Hace tiempo, al pasar visita con los infectólogos del hospital, vimos a un niño con tos ferina. Al repasar su manejo, me dirigí al residente y estructuramos una pregunta PICO:

  • P: En niños con tos ferina,
  • I: el uso del benzonatato,
  • C: comparado con placebo, o con algún otro antitusígeno,
  • O: ¿reduce la estancia intrahospitalaria? ¿reduce las complicaciones? ¿y la mortalidad?

Fue un ejercicio académico rutinario en el que esperábamos obtener una respuesta rápida. Sin embargo, no fue así.

Estructurar una pregunta contestable es el primer paso de una práctica médica basada en la evidencia. El acrónimo PILAR sirve para recordar los pasos:

  1. Preguntar
  2. Indagar
  3. Leer críticamente
  4. Aplicar al paciente
  5. Repasar

Así que, después de formular nuestra pregunta fuimos a indagar, a buscar la evidencia. Ahí fue donde nos atoramos.

Siguiendo la estructura de la pirámide de las 6S, primero buscamos sumarios de evidencia, como guías de práctica clínica. En ninguna de las guías que encontramos mencionaban el benzonatato. Luego buscamos sinopsis de evidencia y no hubo nada. Nos fuimos a las síntesis de evidencia y vimos que la revisión Cochrane sobre tratamientos sintomáticos para la tos ferina no mencionaba este medicamento. Seguimos bajando en la pirámide y continuamos sin encontrar algo.

Les preguntamos a colegas sudamericanos, ingleses, estadounidenses y españoles, y nos comentaron que ellos no usan este antitusígeno en los niños con tosferina. De hecho, en varios países no está aprobado. Pero aquí en México sí se usa.

Decidimos realizar una revisión sistemática al respecto, haciendo una búsqueda con una alta sensibilidad, sin ninguna restricción del idioma. No encontramos ningún ensayo clínico que evaluara la eficacia de este medicamento en ninguna patología que produjera tos. Encontramos sólo 1 estudio donde les daban chile inhalado a adultos voluntarios para generar el reflejo de la tos y luego veían el efecto del benzonatato. No hay estudios en niños. Ni siquiera estudios de cohorte o casos y controles. Nada. Lo que sí encuentras publicados son reportes de efectos adversos, graves y fatales, incluso con dosis tan pequeñas como una tableta o una perla.

Es cierto que a veces no encontramos ensayos clínicos de medicamentos que usamos, realizados en niños. Pero por lo general hay estudios hechos en adultos. O al menos es posible toparse con estudios observacionales. Lo curioso del caso del benzonatato es que no hay ningún estudio comparativo que evalúe su eficacia clínica.

Me despierta curiosidad conocer cómo se empezó a recetar en niños un medicamento sin eficacia demostrada, con un perfil de seguridad malo y contraindicado en menores de 10 años.

Y me despierta aún más curiosidad conocer cómo fueron aprobadas en el mercado mexicano más de 20 presentaciones, y cómo llegó a formar parte parte del cuadro básico de medicamentos.

La revisión sistemática fue publicada este mes en la revista Enfermedades Infecciosas y Microbiología.

Giordano Pérez Gaxiola
Centro Colaborador Cochrane
Hospital Pediátrico de Sinaloa

Coloquio Cochrane 2015

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Del 3 al 7 de octubre del 2015 se realizó el 23er. Coloquio Cochrane. En esta ocasión fue en la majestuosa ciudad de Viena,  Austria, lo que estoy seguro contribuyó a que se rompieran los récords de abstracts y talleres dentro de Cochrane.

El lema del coloquio era “Filtrar la sobrecarga de información para tomar mejores decisiones”. Con este slogan, me esperaba una fuerte dosis de tecnología. Aún así, me vi abrumado de tantos proyectos informáticos que se presentaron.

Desde la primera plenaria, la 3a. Conferencia Anual Cochrane, se estableció el lema tecnológico. Ida Sim, dio una excelente charla sobre Data Science (vocablo que al parecer no tiene una buena traducción al español) y su convergencia con la medicina basada en evidencia. Durante la plática habló de cómo los smartphones, smartwatches y smarttodos están generando datos de manera continua y del reto de cómo transformar todos esos datos en información útil, la cual pueda después interpretarse y llevar a conocimiento, y finalmente, siendo optimistas, integrar Cochrane en este conocimiento para llevar a la sabiduría.

Hizo mención del ResearchKit de Apple, de la cantidad masiva de información que genera Twitter, de la valiosa información que se puede obtener de los expedientes electrónicos, y por supuesto, de cómo la inteligencia artificial (representada por Watson, de IBM) están revolucionando la manera de generar evidencia en salud.

La tecnología también nos está brindando herramientas para producir mejores y más rápidas revisiones sistemáticas.

Covidence es una herramienta (de la cual hablamos cuando se lanzó hace unos años) que ayuda en los primeros pasos de una revisión: la búsqueda, el cribado de los resultados, el análisis de la calidad de los estudios a incluir y la extracción de datos. Lo realizado en Covidence se puede exportar a RevMan, y se espera que en un futuro cercano se integre a la nueva versión en línea de este programa.

Otro recurso invaluable, de reciente lanzamiento, es TaskExchange. Si estás teniendo problemas con tu revisión, puedes entrar a esta comunidad y pedir ayuda. Y puedes regresar el favor brindando tus servicios.

 

Otro tema que se estuvo reiterando durante todo el coloquio fue el de lograr que la Biblioteca Cochrane sea accesible para todos. Para esto, aún hay dos retos: el precio y el idioma.

Para el primer obstáculo se planea que todas las revisiones Cochrane sean open access para el año 2020 (es decir, falta rato).

Para el segundo, Cochrane Iberoamérica ha sido un verdadero pilar para lograr romper las barreras del idioma. Casi todas las revisiones han sido traducidas al español. El resultado de este esfuerzo es que, a nivel mundial, el 3o y 4o lugar de visitas a los resúmenes Cochrane pertenecen a México y España. El trabajo sigue y la intención es que dicha biblioteca sea completamente multilingua en un futuro no muy lejano.

Orgullosamente, otro recurso mencionado como ejemplo en este tema fue TestingTreatments.

¿Y por qué hacer todo este esfuerzo de traducciones? Por la sencilla razón de que aprendemos mejor si estudiamos en nuestra lengua natal.

Continuando con lo académico, tuvimos la oportunidad de presentar dos abstracts. Uno acerca de cómo se diseminan las revisiones Cochrane en redes sociales, y otro sobre qué tan confiable es extraer a mano los valores de gráficas de ensayos clínicos que no contengan el valor numérico.

El día 6 de octubre, muy temprano, también se realizó la reunión de la Red Cochrane Iberoamericana.

Siempre es un gusto saludar a nuestros amigos de habla hispana y portuguesa, y disfrutar con ellos tanto el trabajo como el lado social.

Y hablando de lo social, Viena es espectacular. A los pocos días de estar ahí ya andas tarareando música clásica, o intentando bailar vals. El coctel de bienvenida fue en el Kursalon, justo a un lado del emblemático monumento a Johann Strauss. Y para cerrar con broche de oro, la gala se realizó en el Parlamento, donde cientos de Cochranitas terminaron bailando al son de YMCA.

El próximo Coloquio Cochrane se realizará en Seúl, Corea del Sur.


¿La piratería por el bien de la ciencia?

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Si de piratería se trata, me considero una persona bastante recta. No usé Napster para descargar la música que me gustaba. Nunca entré a Megaupload para compartir archivos con derechos de autor. Ni siquiera uso sitios para descargar las películas nominadas al Óscar aún cuando hago corajes porque muchas de ellas no llegan a los cines de esta ciudad.

Pero al tratarse de compartir ciencia, la línea entre lo bueno y lo malo no se ve tan nítida.

A todos nos ha pasado. Buscamos información sobre un tema de salud. Encontramos exactamente lo que buscábamos. Y al hacer click para leer el texto completo del artículo te aparece el maldito letrero de “Si quiere leerlo, pague $30 dólares”.

Nos pasa a los médicos. Les pasa aún más a los investigadores. Por eso existe la lucha por el acceso abierto a todos los estudios científicos. Pero por eso muchas editoriales se defienden.

Debido a este problema, una investigadora rusa, siguiendo el ejemplo de Sean Parker o de Kim Dotcom, fundó Sci-Hub: un sitio de internet que contiene – ilegalmente – más de 48 MILLONES de artículos científicos y del cual se pueden descargar de manera gratuita.

Por supuesto, editoriales como Elsevier están enojadas y ya han enviado cartas para suspender el sitio, y no deben tardar las demandas legales.

Mientras tanto, moralmente hablando, ¿están bien compartir ciencia? Me inclinaría a decir que sí.

Giordano Pérez Gaxiola
Centro Colaborador Cochrane
Hospital Pediátrico de Sinaloa

Cuestionario sobre los efectos de los tratamientos

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Collage comparte con cuidado azul

¿Puedes identificar si lo que dicen de un tratamiento es válido?

Te invitamos a contestar un cuestionario anónimo de 11 tópicos, dirigido a todo el público incluyendo a niños mayores de 10 años. Son 22 preguntas en total. Debe tomarte entre 20 y 30 minutos.

Contestar el cuestionario CLAIM

¡Muchas gracias por participar!

Wikipedia como fuente de información médica

Coloquio Cochrane 2016

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Del 23 al 28 de octubre se realizó el Coloquio Cochrane en el Lejano Oriente, en la ciudad de Seúl, Corea del Sur. El lema del evento fue “Retos para la atención sanitaria basada en la evidencia y para Cochrane”. Fue una experiencia inolvidable, comenzando con la cultura y el entorno tan diferente al nuestro.

Como todos los años, el congreso tuvo plenarias por la mañana, múltiples talleres y presentaciones orales durante todo el día, y juntas de trabajo entrelazadas en el programa.

He aquí algunos tuits de las plenarias:

Un punto que me pareció muy interesante fue que se presentó el primer trabajo de Cochrane Response, el cual fue comisionado por la Organización mundial de la salud para que Cochrane evaluara las vacunas de la hepatitis B y del virus del papiloma humano:

Desde el punto de vista de los usuarios de Cochrane, en el último año ha habido un incremento grandísimo de las visitas a cochrane.org, especialmente de los países de habla hispana:

De hecho, el 63% de los usuarios provienen de navegadores de idiomas distintos al inglés, un logro impresionante con el claro objetivo de hacer de Cochrane una plataforma global para la generación y el uso de la mejor evidencia.

Continuando con el lado tecnológico, me tocó aprender sobre revisiones sistemáticas “vivas“, (actualizadas de manera continua) y sobre un sistema similar a Covidence llamado Rayyan para los primeros pasos de la elaboración de una revisión. Aún cuando Covidence se fusionará con RevMan el próximo año para crear RevMan Web es bueno tener otras alternativas.

Carlos Cuello participó con el grupo GRADE con una presentación oral, además de talleres:

Por mi parte, yo puse un granito de arena en un trabajo de nuestros colegas de Cochrane Iberoamérica, en la reunión de la Red Cochrane Iberoamericana, llena de novedades por la reforma de la estructura de los centros Cochrane, y filmando uno de los videos educacionales del Centro Cochrane de Estados Unidos (*espero pronto recibir noticias de la Academia sobre mi Óscar por la mejor actuación Cochranita).

Con mucho sacrificio, también participé en un delicioso ensayo aleatorio enmascarado para conocer cuál es el mejor KitKat:

https://twitter.com/giordanopg/status/790377934146056192

Y por supuesto, también asistimos a la reunión del grupo de pediatría, el Cochrane Child Health Field, donde surgieron proyectos interesantes que buscaremos materializar en los próximos meses:

Paul Glasziou usó la crítica original de Archie para ilustrar los retos de la MBE y de Cochrane dentro de una excelente plática de clausura:

Y para cerrar el coloquio, nuestros anfitriones nos deleitaron con un show profesional de tambores, abanicos, breakdance, beatbox, y uno amateur con algunos de los asistentes bailando al son de gangnam style.

El próximo año, Cochrane unirá esfuerzos con la Colaboración Campbell, el Instituto Joanna Briggs, la red internacional de guías clínica G-I-N, y la Sociedad de Atención Sanitaria Basada en la Evidencia para crear un gran evento denominado Cumbre Global de la Evidencia, a realizarse en la Ciudad del Cabo, Sudáfrica, del 12 al 16 de septiembre, 2017.

Giordano Pérez Gaxiola
Centro Colaborador Cochrane
Hospital Pediátrico de Sinaloa

 

¿Existe rechazo a la vacunación en Culiacán?

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La vacunación es una estrategia que salva la vida de millones de niños al año. Paradójicamente, el gran beneficio que dan ha hecho que personas duden si actualmente valen la pena. La secuencia podría ser ésta:

  1. Hace muchos años, nos enfrentábamos a enfermedades que causaban la muerte (difteria), paralizaban a los niños (polio), provocaban malformaciones en los recién nacidos (rubeola congénita) o dejaban secuelas graves (meningitis por neumococo).
  2. Se desarrollaron las vacunas.
  3. Por el riesgo de dichas enfermedades, la gente se empezó a vacunar.
  4. Gracias a las vacunas, fueron disminuyendo esas enfermedades.
  5. Como hoy en día ya no se ven, hay personas que cuestionan diciendo “ya ni existen, ¿para qué vacuno?”

Complicando las cosas, fraudes como el de Wakefield y la mala información que circula en redes sociales siembran aún más dudas y por eso han surgido movimientos antivacunas.

Estos movimientos han provocado epidemias en otros países. Por ejemplo, Estados Unidos, un país donde se declaró erradicado el sarampión en el año 2000, sufrió su peor epidemia en más de veinte años entre los años 2013 y 2015. Sólo en el año 2014 tuvieron 647 casos de niños de sarampión, la inmensa mayoría no vacunados.

¿Y qué pasa en nuestro entorno?

Durante el 2015, realizamos una encuesta a 555 padres de familia de diferentes jardines de niños públicos y privados en la ciudad de Culiacán. Los resultados más importantes fueron:

  • Aproximadamente 1 de cada 5 niños (18%) de las escuelas privadas (a nivel de jardín de niños) se está dejando de vacunar por dudas que tienen los padres. En los jardines de niños públicos el porcentaje de rechazo fue del 6%.
  • Tres factores se asociaron con el rechazo a la vacunación:
    • Acudir a un jardín de niños privado.
    • Buscar información sobre salud o nutrición en internet.
    • Presionar “Me gusta” en artículos de salud o nutrición en internet.

Sin duda, estos hallazgos son foco rojo para la salud estatal.

Estos resultados han sido publicados en la revista Salud Pública de México como carta al editor. El estudio completo pueden leerse en este enlace.

Giordano Pérez Gaxiola
Centro Colaborador Cochrane
Hospital Pediátrico de Sinaloa

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